2019美国NCCN胆系肿瘤新版指南解读

胆系肿瘤包括了胆囊癌、肝内胆管细胞癌和肝外胆管细胞癌，NCCN指南中涉及到放疗、化疗、靶向、免疫等治疗要点和更新点如下。

胆囊癌：

1. 新辅助治疗：如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免无效手术。新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂，单药吉西他滨、卡培他滨和5-氟尿嘧啶。

2. 对于可切除肿瘤：在使用EBRT、IMRT和SBRT提高治疗的准确性、减少与治疗相关的毒性时，强烈推荐使用图像引导的放射治疗。术后使用传统三维适形放疗或IMRT对于已切除胆囊癌患者是一项治疗选择。目标照射区域应该覆盖局部引流淋巴结(总量45Gy，1.8Gy/f)，以及手术切缘阳性的肿瘤基底区域(总量50～60Gy，1.8～2Gy/f) 。

3. 对于不可切除肿瘤：无论肿瘤位置如何，放疗都是可以选择的。传统标准剂量或更大分割剂量放疗联合5-氟尿嘧啶为基础的化疗为主要推荐。此外，对于不可切除和转移疾病，推荐增加分子检测，包括MSI和MMR检测，并添加派姆单抗适用于MSI-H/dMMR的胆囊癌。

肝内胆管细胞癌：

1. 对于可切除肿瘤：术后辅助方案包括吉西他滨/顺铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-FU/奥沙利铂、5-FU/顺铂，但不推荐吉西他滨联合奥沙利铂方案。
2. 对于不可切除肿瘤：放疗是一项治疗选择，传统标准剂量或更大分割剂量放疗联合5-氟尿嘧啶为基础的化疗都是可接受的。SBRT的总剂量通常为30～50Gy，放疗范围局限在3～5个部位，但其剂量取决于正常器官的耐受程度和潜在的肝功能情况。在全身治疗方面，新增了吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇的联合治疗方案。此外，对于不可切除和转移疾病，推荐增加分子检测，包括MSI和MMR检测，并添加派姆单抗适用于MSI-H/dMMR的肝内胆管细胞癌。

肝外胆管细胞癌：

1. 对于可切除肿瘤：术后使用传统三维适形放疗或IMRT是一项治疗选择。目标照射区域应该覆盖局部引流淋巴结(总量45Gy，1.8Gy/f)，以及手术切缘阳性的肿瘤基底区域(总量50～60Gy，1.8～2Gy/f) 。术后辅助方案包括吉西他滨/顺铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-FU/奥沙利铂、5-FU/顺铂、卡培他滨、5-FU。不推荐“吉西他滨”单药或者“吉西他滨联合奥沙利铂”作为术后辅助治疗方案。
2. 对于不可切除肿瘤：放疗是一项治疗选择，传统标准剂量或更大分割剂量放疗联合5-氟尿嘧啶为基础的化疗都是可接受的。对于无法切除的肝门周围或肝门部胆管癌，如果径向测量直径≤3cm，无肝内或肝外转移且无淋巴结转移，可考虑在UNOS批准可开展胆管癌移植手术的移植中心进行肝移植。全身治疗方面，新增了吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇的联合治疗方案。此外，对于不可切除和转移疾病，推荐增加分子检测，包括MSI和MMR检测，并添加派姆单抗适用于MSI-H/dMMR的肝外胆管细胞癌。

撰写：沈洁（南京大学医学院鼓楼医院肿瘤中心 副主任医师 副教授 博士）

审校：刘宝瑞（南京大学医学院鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授 博导）