2019美国NCCN肝癌新版指南解读

肝细胞癌在中国是发病率和死亡率均居于前五位的大病种，但是在美国情况却大不相同。而且病因差别也较大，故而NCCN指南只能作为参考。下面我们就射频消融、放射治疗、靶向、免疫治疗等方面最新版NCCN指南的要点及更新点做一概述。此外，值得强调的是，目前有大量免疫为基础的临床试验正在在如火如荼地开展，结果拭目以待。

射频消融：对于＜ 3 cm 的肿瘤，单用消融就可达到治愈。对于＞ 5 cm 的不可切除/不可手术的病变，不适合射频消融。

放射治疗： 指南指出任何位置的肿瘤都可进行放疗( 包括三维适形放疗、IMRT 或SBRT)。在使用EBRT、IMRT 和SBRT提高治疗的准确性，减少与治疗相关的毒性时，强烈推荐使用图像引导的放射治疗。SBRT的总剂量通常为30～50Gy，放疗范围局限在3～5个部位，但其剂量取决于正常器官的耐受程度和潜在的肝功能情况。若有临床指征，放疗范围＞5个部位也可使用。越来越多的证据支持SBRT在HCC患者中发挥作用。SBRT可替代上述消融/栓塞技术，或用于消融/栓塞治疗失败或存在禁忌证的病例。

系统治疗：指南在一线系统治疗推荐首选索拉非尼和仑伐替尼，其他治疗推荐系统全身化疗（2B类证据），化疗方案在讨论中仅提及 FOLFOX4方案。在一线治疗进展后，指南推荐使用的药物为瑞戈非尼、纳武利尤单抗、卡博替尼、雷莫芦单抗和帕博利珠单抗。具有Child-Pugh A级肝功能在索拉非尼治疗中或治疗后进展的晚期患者可以应用瑞戈非尼（1类证据）和卡博替尼（1类证据）。晚期HCC经索拉非尼治疗后进展，AFP≥400 ng/mL者可选择雷莫芦单抗治疗（1类证据）。在Child-Pugh A或B7的患者中，在一线仑伐替尼治疗进展后可选择索拉非尼治疗。一线治疗进展后纳武利尤单抗可用于Child-Pugh A或B7的患者，而帕博利珠单抗仅用于MSI-H和dMMR的Child-Pugh A级的患者（2B类证据）。

撰写：沈洁（南京大学医学院鼓楼医院肿瘤中心 副主任医师 副教授 博士）

修改：刘宝瑞（南京大学医学院鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授 博导）

附件：2019NCCN肝胆肿瘤