病例分享:局部给予PD-1抗体+VEGF抗体治疗一例伴心力衰竭晚期胃癌患者

刘, 芹
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2022-06-0509:00:53 评论 450 views

【初诊情况】

患者,男性,68岁。因“胸闷气喘一月”于2021年9月底查CT示双侧胸腔积液,贲门部胃壁增厚。双侧胸水涂片查见癌细胞。胃镜示:距离门齿40cm处贲门见不规则隆起,表面糜烂、坏死。胃体小弯侧、胃角、胃窦大弯侧见多处不规则溃疡,伴瘢痕形成。胃镜病理示:贲门、胃角及胃窦低分化腺癌,部分印戒细胞癌。免疫组化:癌细胞表达Her2 (2+),FISH未见扩增,PD-L1(肿瘤细胞-,间质免疫细胞-),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+)。原位杂交:EBER(-)。全身骨ECT示全身多发的骨转移。


【既往史】

患者既往有2型糖尿病、慢性心功能不全及中-重度肺动脉高压。


【治疗经过】

治疗前心脏彩超示左室射血分数(LVEF)38%,BNP 595pg/ml,患者有明显胸闷气喘,静息状态下无法缓解,经评估后预计其无法耐受标准的化疗方案。2021-10-13起予顺铂胸腔灌注化疗序贯纳武单抗+贝伐珠单抗胸腔灌注联合替吉奥口服。治疗一周期后胸水即得到控制,胸闷气喘消失,且持续超过五个月,未见不良反应。


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(治疗前胸水彩超)左右滑动查看

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胸灌后,右侧胸水减少,左侧未见积液


因患者胸腔积液消失,2021-10-29起予顺铂+贝伐珠单抗+纳武单抗腹腔灌注治疗联合口服替吉奥4周期,期间复查CT示疗效评价PR,胸水基本消失,肺部结节缩小,胃壁增厚缓解。复查胃镜见胃窦、胃角病变好转。目前PFS已经近半年,生活质量明显改善。


【肿瘤标志物变化】

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【治疗前后影像学对比】

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【治疗体会】

Checkmate-649和Orient-16研究结果提示,对于初治Her2阴性晚期转移性胃癌,抗PD-1抗体联合化疗较单纯化疗降低了死亡风险,延长了晚期胃癌患者的生存期。该患者以双侧恶性胸腔积液和多发骨转移起病,治疗前每日需引流血性胸水约1000ml,分期晚,肿瘤负荷重。患者基础疾病多,心功能NYHA分级 IV级,在权衡疗效和副作用后,我们设计了口服化疗联合抗VEGF/抗PD-1局部治疗的模式,患者肿瘤明显退缩,胸水基本消失,未见明显副作用。恶性胸腹腔积液患者血液和胸腔积液中血管内皮生长因子(VEGF)水平升高,导致血管通透性增加和血管生成,促进胸腹腔积液生成。此外,VEGF通过抑制树突状细胞成熟、减少免疫活性细胞浸润和增加免疫抑制细胞介导了肿瘤免疫抑制。针对VEGF的抗血管生成药物通过抑制VEGF表达,既减少了浆膜腔积液生成,同时将肿瘤免疫抑制微环境转变为免疫支持的微环境,提高免疫治疗的疗效。


在临床中,晚期胃癌大多会出现腹腔弥漫性播散,若未获有效控制,很快出现恶性腹腔积液、网膜增厚及肿块,疾病进展快,预后差。由于能在腹腔局部形成较高的药物浓度,腹腔灌注治疗较系统给药能更好控制腹膜播散。腹灌药物的选择上除了传统的化疗药物外,可以采用抗PD-1抗体和抗VEGF抗体联合给药,该组合模式通过改善肿瘤微环境发挥免疫协同的作用,在实践中已经显现价值,值得在临床上进一步探索。


供稿:刘芹(南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 副主任医师 博士)

审校:刘宝瑞(南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 博导)


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南京大学鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授

专注于肿瘤个体化及靶向药物治疗

新抗原疫苗及靶向免疫治疗

精准放疗及中西医结合治疗 



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刘, 芹
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