食管癌术后需警惕声音嘶哑,可能为术后纵隔内肿瘤复发,尽早放化疗综合治疗仍有治愈希望

任, 伟
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2014-06-1415:59:48 评论 2,055 views
摘要

59岁中年女性,农民,食管高中分化鳞癌术后2年出现声音嘶哑,起初患者一直误以为是“感冒喉咙发炎”,当地医院开点“消炎药”吃了很长时间,效果不佳,之后逐渐出现刺激性干咳,并逐渐加重,整个过程无任何进食梗阻感,患者这才想起来至我院复查了CT提示主动脉弓下肿瘤复发压迫左侧喉返神经,在我中心经过精确放疗联合化疗为主的综合治疗后,声音嘶哑好转,刺激性干咳症状完全缓解。

【病史】

(图1,2)。

【多学科专家点评】

这是一个非常典型的食管癌术后出现声音嘶哑,需警惕纵隔淋巴结复发压迫喉返神经致声音嘶哑。该患者2年前行“食管中段鳞癌根治术”,采用左后侧胸肋间切口,术后分期:pT3N0M0ⅡA期,患者在当地医院未行术后放化疗。半年前患者出现声音嘶哑,患者并未在意,直到10天前出现刺激性咳嗽,检查CT提示主动脉弓下4区、5区纵隔淋巴结肿大融合,压迫残余食管,由于右喉返神经起于右迷走神经绕过右锁骨下动脉经lR区上行,而左喉返神经始于左迷走神经绕过主动脉弓经5、4L、2L、1L区上行(图3),故该患者4-5区肿大融合的复发淋巴结压迫左侧喉返神经走行区是致使患者声嘶的主要原因。采用放化疗后,虽然纵隔肿瘤明显缩小,但是由于喉返神经受压时间较长,声嘶已不可能完全恢复。

延伸以下几点:1)该患者采用左后侧胸肋间单切口手术方式,该术式在我国食管癌手术中仍较为多见,主要用于食管中、下段癌的根治手术,但是该术式由于左侧入胸后,主动脉弓及锁骨下动脉的遮挡,对上纵隔尤其右上纵隔存在淋巴结清扫盲区,目前外科已越来越多的采用右侧胸部+上腹部两切口的Ivor-Lewis术式,胸上段食管癌或者颈部B超显示有淋巴结转移的食管癌甚至经胸上腹三切口术式,以弥补以上不足。

2)目前对于食管癌的术后放疗,根据Xiao ZF等2003年Ann Thorac Surg发表的文章,Ⅲ期和术后淋巴结阳性的患者能从术后放疗中获益。pT3N0M0ⅡA期术后是否放疗存在一定的争议,需要综合考虑患者采用何种术式,手术彻底程度,患者体力状况等来决定是否放疗。

3)食管癌术后,若无诱因下出现声嘶嘶哑,尤其是采用左侧切口的术式,原因在第1)点中描述过,文献报道,右上纵隔复发率较高,易压迫喉返神经,要引起充分证实,建议可以先做一个喉镜,若出现单侧的声带麻痹,则需要立即检查胸部增强CT,以明确是否纵隔喉返神经走行区出现复发,理论上,只要是左侧或右侧喉返神经走形路上任何复发或转移淋巴结均可以压迫喉返神经致患者声带失去神经支配而表现为麻痹,若一侧声带麻痹,则表现为声音嘶哑,若两侧声带麻痹,则表现为发音低沉,甚至声门狭窄窒息。对于临床常见的纵隔淋巴结复发转移压迫喉返神经的情况现举例如下(图4,5)。

总之,食管癌术后,出现新发的声音嘶哑,一定要警惕,早发现,早治疗,以获得更佳疗效。

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图1   治疗前增强CT断层扫描显示左侧主动脉弓下复发融合巨大淋巴结压迫左侧喉返神经

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图2   治疗后增强CT断层扫描显示左侧主动脉弓下复发融合淋巴结几乎完全消失,残余食管恢复原来形状

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图3   食管癌术后纵隔淋巴结复发常常压迫喉返神经(上图黄色线状)导致声音嘶哑

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图4    食管癌术后右侧气管食管沟淋巴结转移压迫右侧声带致声音嘶哑

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图5   食管癌术后左侧主动脉弓下淋巴结转移压迫左侧声带致声音嘶哑

任, 伟
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