初诊情况：
患者男性，50岁。因“纳差乏力5月，发热伴骨痛1月”2022-04至我院就诊，PET/CT示诸骨（右侧锁骨、右侧第7肋骨、胸骨、双侧肩胛骨、脊柱多处、骨盆多处及双侧股骨头）葡萄糖代谢异常增高，相应病灶以成骨性破坏为著。后行左T11椎体占位组织穿刺活检，结合免疫组化转移癌不能排除，免疫组化结果均阴性。为进一步明确病理，再行CT引导下髂骨穿刺活检术：骨髓内见核异型的单个核细胞弥漫分布，考虑低分化癌，分化极差。免疫组化染色结果再次均为阴性，未提示明确分化方向和肿瘤来源。经多学科会诊，排除血液肿瘤，排除结核和感染。行基因检测并未发现潜在临床意义突变，外周血肿瘤突变负荷低。
治疗经过：
2022-05-28起行力扑素联合顺铂静脉化疗，辅以地舒单抗骨保护，2022-06-13起行骨病灶放疗，计划处方剂量：PTV：3Gy*10f。放疗期间行顺铂周方案化疗1次。患者临床症状无明显改善。2022-07复查PET/CT提示病情进展，考虑肿瘤对放化疗不敏感，更换方案为信迪利单抗免疫治疗联合安罗替尼口服靶向治疗，2周后随访患者自诉发热、腹胀、乏力等症状明显缓解。2022-08复查PET/CT提示病灶较前明显退缩，患者临床症状进一步缓解，且肿瘤标志物较前有所下降，予维持原方案治疗。
讨论：
目前临床实践中根据转移部位、免疫组化、血液肿瘤标志物等因素将原发灶不明癌分为预后良好亚型和预后不良亚型。对于预后不良亚型的原发灶不明癌除一线经验性化疗外并无标准治疗方案。针对患者基因检测的个体化治疗是目前最为推荐的治疗模式，但可选择的靶点有限，无阳性靶点患者的治疗仍是一大难题。
该患者十分特殊：在诊断方面颇费周折，多次活检和多次病理检查，且经过多学科讨论，最后才确定为差分化癌，且广泛转移，原发灶不明。曾尝试常规化疗放疗效果不佳。
口服小分子靶向药联合免疫治疗为该患者的治疗提供了新选择。安罗替尼联合信迪利单抗对本例患者产生的奇迹般的效果，在使用该方案后患者发热、贫血等症状明显改善，对比2022-07和2022-08的PET/CT发现患者全身病灶明显退缩，且肿瘤标志物前前有所下降。希望本病例可为原发灶不明肿瘤的治疗提供参考。
供稿：尹方韬 沈洁（南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心）
审校：刘宝瑞（南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心）
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南京大学鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授
专注于肿瘤个体化及靶向药物治疗
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原文始发于微信公众号（刘宝瑞肿瘤医疗网络平台）：原发灶不明罕见低分化癌：安罗替尼+PD-1抗体出现奇迹般疗效一例
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