晚期心脏血管内膜肉瘤:Chemo-free的免疫综合治疗新模式达到显著缓解!

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2020-07-2111:50:09 评论 1,135 views

晚期心脏血管内膜肉瘤:Chemo-free的免疫综合治疗新模式达到显著缓解!


【初诊情况】

患者,男性,48岁。

 

2020年1月初无明显诱因出现心慌,就诊于外院,行心脏彩超提示:右房内及心包外回声,性质待定,PET/CT提示:右心房内团块状不均匀FDG代谢增高灶,心包内多发结节及肿块、纵膈多发增大的淋巴结、左下肺小结节,FDG代谢均增高,考虑右心房恶性肿瘤多发转移

后患者入住我院心胸外科,经多次尝试,于2020-04-03由心内科行经皮心内膜心肌活检术。

 

2020-04-08病理回报:送检为梭形细胞肿瘤,部分区域梭形细胞丰富,具有中度异型性伴局灶坏死,组织学符合内膜肉瘤。PD-L1(22C3):CPS 1分;TMB 9.6Muts/Mb。后患者转入我科治疗。

 

自2020-04起,患者胸闷、气喘、心慌症状迅速加重,并出现双侧胸腔积液。至2020-05入我科时,患者NYHA心功能分级为IV级,ECOG评分4分,24小时端坐呼吸,双下肢明显水肿,有严重的刺激性干咳,左侧胸腔积液为血性,每日引流量>1500mL。

 

2020-05-08复查CT提示:右心房占位伴心包、纵膈淋巴结、两肺、肝脏、肾上腺、脾脏、腹腔淋巴结等多发转移,双侧胸腔积液,且较前进展迅速。

 

【治疗经过】

2020-05-07开始进行注射用A群链球菌(沙培林)皮下(递增剂量)注射,为胸腔灌注作准备

2020-05-12 开始行沙培林(左侧)胸腔灌注治疗

2020-05-08 开始 安罗替尼口服,因期间反复出现I-II°肝功能异常,故后予减量,采取隔日
口服的模式

2020-05-13 至 2020-06-25 行PD-1单抗治疗3周期

 

【疗效评价】

患者经过一周期治疗后,自觉胸闷、心悸明显缓解,双下肢水肿开始消退。

此后临床症状进一步缓解,至2020-07,静息状态下无明显胸闷、气喘、心悸;仅在夜间需要低流量吸氧1-2小时;夜间可30°平卧入睡;可进行短距离行走,生活质量显著改善。

2020-05-28、2020-06-25、2020-07-17三次复查CT,均为PR。


晚期心脏血管内膜肉瘤:Chemo-free的免疫综合治疗新模式达到显著缓解!


【点评】

血管内膜肉瘤(Intimal Sarcoma)和血管肉瘤(angiosarcoma)是两类不同的疾病。血管内膜肉瘤的来源至今不明,好发于主动脉或者肺动脉内膜。该患者为发生于右心房的心脏血管内膜肉瘤,极为罕见。在治疗上,对于发生于主动脉或者肺动脉主干的血管内膜肉瘤,手术切除+大动脉置换是首选方法。


该患者为发生于右心房的心脏血管肉瘤,确诊时已经全身多发转移,无手术机会。晚期血管内膜肉瘤极为罕见,无指南或相关诊疗经验可参考。此外,患者确诊时ECOG4分,心功能IV级,难以耐受传统放化疗。对于该患者,我们依据多年对肿瘤本质的认知和诊疗经验,采用了免疫综合治疗的模式。

 

PD-1抗体是目前临床应用最广泛的免疫检查点治疗药物。软组织肉瘤在免疫学上更具有“冷肿瘤”的特征,目前有关免疫检查点药物的临床研究(例如SARC028,Alliance A091401)均提示这类药物仅对于部分软组织肉瘤具有一定疗效【点击此处了解更多】。该患者PD-L1(22C3):CPS 1分;TMB 9.6Muts/Mb,因此可以考虑尝试PD-1单抗治疗。但免疫检查点治疗往往起效较慢,该患者肿瘤进展迅速,需要配合其他手段增强免疫检查点治疗的疗效。对于该患者,我们采取了两种增效手段:

 

1、  安罗替尼:安罗替尼是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂,能有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶,具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用。ALTER0203研究证实了安罗替尼对于部分软组织肉瘤的有效性,已被批准用于软组织肉瘤的二线以上治疗。在肺癌等实体瘤中,安罗替尼联合PD-1单抗已被证明具有协同作用;

 

2、  A群链球菌制剂:细菌作为肿瘤免疫治疗的方法已有100多年历史,也是我们团队近期一直关注的研究重点之一。细菌(活菌/灭活)进入肿瘤组织后,可诱发机体的固有免疫和适应性免疫,进而改变肿瘤免疫微环境,并借助其特殊的理化性质,通过的树突细胞的交叉递呈作用,诱导CD4+和CD8+细胞相结合杀伤肿瘤【点击此处了解更多。A群链球菌制剂是商品化的细菌制剂,可用于控制胸腔积液,因此在本病例中,被用于作为免疫综合治疗中的增效药物。

 

经过上述综合治疗,患者现阶段取得了明显的疗效,生活质量显著改善。后续我们会继续进行特色免疫综合治疗。针对软组织肉瘤的临床及转化性研究提示,对于晚期软组织肉瘤,基于患者肿瘤的免疫特征,充分利用不同治疗手段的优势,进行免疫综合治疗,是行之有效,并值得进一步探索的。目前,我中心有关软组织肉瘤的新抗原/癌睾抗原肽纳米疫苗个体化治疗临床研究正在进行中,希望可以造福更多的晚期软组织肉瘤患者。

 

撰稿:李茹恬(南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 副主任医师 博导)

修改:刘宝瑞(南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 博导)


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南京大学鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授

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原文始发于微信公众号(刘宝瑞肿瘤医疗网络平台):晚期心脏血管内膜肉瘤:Chemo-free的免疫综合治疗新模式达到显著缓解!

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