【初诊情况】
患者，男性，48岁。
2020年1月初无明显诱因出现心慌，就诊于外院，行心脏彩超提示：右房内及心包外回声，性质待定，PET/CT提示:右心房内团块状不均匀FDG代谢增高灶，心包内多发结节及肿块、纵膈多发增大的淋巴结、左下肺小结节，FDG代谢均增高，考虑右心房恶性肿瘤多发转移
后患者入住我院心胸外科，经多次尝试，于2020-04-03由心内科行经皮心内膜心肌活检术。
2020-04-08病理回报：送检为梭形细胞肿瘤，部分区域梭形细胞丰富，具有中度异型性伴局灶坏死，组织学符合内膜肉瘤。PD-L1(22C3)：CPS 1分；TMB 9.6Muts/Mb。后患者转入我科治疗。
自2020-04起，患者胸闷、气喘、心慌症状迅速加重，并出现双侧胸腔积液。至2020-05入我科时，患者NYHA心功能分级为IV级，ECOG评分4分，24小时端坐呼吸，双下肢明显水肿，有严重的刺激性干咳，左侧胸腔积液为血性，每日引流量＞1500mL。
2020-05-08复查CT提示：右心房占位伴心包、纵膈淋巴结、两肺、肝脏、肾上腺、脾脏、腹腔淋巴结等多发转移，双侧胸腔积液，且较前进展迅速。
【治疗经过】
2020-05-07开始进行注射用A群链球菌（沙培林）皮下（递增剂量）注射，为胸腔灌注作准备
2020-05-12 开始行沙培林（左侧）胸腔灌注治疗
2020-05-08 开始 安罗替尼口服，因期间反复出现I-II°肝功能异常，故后予减量，采取隔日
口服的模式
2020-05-13 至 2020-06-25 行PD-1单抗治疗3周期
【疗效评价】
患者经过一周期治疗后，自觉胸闷、心悸明显缓解，双下肢水肿开始消退。
此后临床症状进一步缓解，至2020-07，静息状态下无明显胸闷、气喘、心悸；仅在夜间需要低流量吸氧1-2小时；夜间可30°平卧入睡；可进行短距离行走，生活质量显著改善。
2020-05-28、2020-06-25、2020-07-17三次复查CT，均为PR。
【点评】
血管内膜肉瘤（Intimal Sarcoma）和血管肉瘤（angiosarcoma）是两类不同的疾病。血管内膜肉瘤的来源至今不明，好发于主动脉或者肺动脉内膜。该患者为发生于右心房的心脏血管内膜肉瘤，极为罕见。在治疗上，对于发生于主动脉或者肺动脉主干的血管内膜肉瘤，手术切除+大动脉置换是首选方法。
该患者为发生于右心房的心脏血管肉瘤，确诊时已经全身多发转移，无手术机会。晚期血管内膜肉瘤极为罕见，无指南或相关诊疗经验可参考。此外，患者确诊时ECOG4分，心功能IV级，难以耐受传统放化疗。对于该患者，我们依据多年对肿瘤本质的认知和诊疗经验，采用了免疫综合治疗的模式。
PD-1抗体是目前临床应用最广泛的免疫检查点治疗药物。软组织肉瘤在免疫学上更具有“冷肿瘤”的特征，目前有关免疫检查点药物的临床研究（例如SARC028，Alliance A091401）均提示这类药物仅对于部分软组织肉瘤具有一定疗效【点击此处了解更多】。该患者PD-L1(22C3)：CPS 1分；TMB 9.6Muts/Mb，因此可以考虑尝试PD-1单抗治疗。但免疫检查点治疗往往起效较慢，该患者肿瘤进展迅速，需要配合其他手段增强免疫检查点治疗的疗效。对于该患者，我们采取了两种增效手段：
1、 安罗替尼：安罗替尼是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶，具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用。ALTER0203研究证实了安罗替尼对于部分软组织肉瘤的有效性，已被批准用于软组织肉瘤的二线以上治疗。在肺癌等实体瘤中，安罗替尼联合PD-1单抗已被证明具有协同作用；
2、 A群链球菌制剂：细菌作为肿瘤免疫治疗的方法已有100多年历史，也是我们团队近期一直关注的研究重点之一。细菌（活菌/灭活）进入肿瘤组织后，可诱发机体的固有免疫和适应性免疫，进而改变肿瘤免疫微环境，并借助其特殊的理化性质，通过的树突细胞的交叉递呈作用，诱导CD4+和CD8+细胞相结合杀伤肿瘤【点击此处了解更多】。A群链球菌制剂是商品化的细菌制剂，可用于控制胸腔积液，因此在本病例中，被用于作为免疫综合治疗中的增效药物。
经过上述综合治疗，患者现阶段取得了明显的疗效，生活质量显著改善。后续我们会继续进行特色免疫综合治疗。针对软组织肉瘤的临床及转化性研究提示，对于晚期软组织肉瘤，基于患者肿瘤的免疫特征，充分利用不同治疗手段的优势，进行免疫综合治疗，是行之有效，并值得进一步探索的。目前，我中心有关软组织肉瘤的新抗原/癌睾抗原肽纳米疫苗个体化治疗临床研究正在进行中，希望可以造福更多的晚期软组织肉瘤患者。
撰稿：李茹恬（南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 副主任医师 博导）
修改：刘宝瑞（南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 博导）
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刘宝瑞肿瘤医疗网络平台
南京大学鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授
专注于肿瘤个体化及靶向药物治疗
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原文始发于微信公众号（刘宝瑞肿瘤医疗网络平台）：晚期心脏血管内膜肉瘤：Chemo-free的免疫综合治疗新模式达到显著缓解！
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