2019美国NCCN 非小细胞肺癌治疗指南解读

王, 立峰
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2019-06-1720:31:19 评论 3,509 views
一、 分子标志更新在晚期初治的非小细胞肺癌分子检测方面,除了进行基因检测(EGFR、ALK、ROS1、BRAF)外,PDL1的检测推荐力度上升至1级。“PD-L1”的阈值由50%改为1%。新版指南根据检测结果将NSCLC分为以下7类作出治疗推荐:(1)EGFR敏感突变阳性;(2)ALK阳性;(3)ROS1阳性;(4)BRAF V600E阳性;(5)NTRK融合突变阳性;(6)PD-L1≥1%且EGFR、ALK阴性或未知;(7)EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、NTRK阴性或未知,PD-L1<1%或未知。TMB首次与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物,2A类推荐。但是也明确指出现在的TMB检测的弊端,即虽然TMB有助于识别适合免疫治疗肺肺癌患者,但目前对于TMB的评价标准并不统一。 

二、 分子靶向药物的应用更新

1. EGFR突变晚期NSCLC患者的治疗:在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克替尼;其中对奥希替尼进行了优先(preferred)推荐。

2. ALK重排阳性晚期NSCLC患者的治疗:布加替尼被添加到初治ALK融合阳性患者的一线治疗中,目前一线可用药物包括克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼和布加替尼;其中阿来替尼被优先考虑推荐。新增劳拉替尼(Lorlatinib)作为阿来替尼、克唑替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗后进展的一个治疗选择。

3. ROS-1重排阳性晚期NSCLC患者的治疗:新增劳拉替尼(Lorlatinib)作为“克唑替尼或色瑞替尼”治疗后进展的一个治疗选择。

4. NTRK融合阳性晚期NSCLC患者的治疗:NTRK(neurotrophic receptor tyrosine kinase,神经营养因子受体酪氨酸激酶)基因融合编码原肌球蛋白受体激酶(TRK)融合蛋白(如TRKA、TRKB、TRKC),这些融合蛋白可成为实体肿瘤(包括肺癌、唾液腺癌、甲状腺癌和肉瘤)的致癌驱动因子。据估计,有0.2%的NSCLC患者存在NTRK融合。拉罗替尼是一种口服TKI,可以在携带NTRK基因融合突变的多种实体肿瘤患者中抑制TRK。

三、 免疫治疗

EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗;PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗,推荐力度从2A升至1级。

1. 一线单用免疫治疗:基于3期随机试验KEYNOTE-042和FDA新批准的适应症,将PD-L1≥1%作为晚期或转移性NSCLC患者接受单药帕博利珠单抗一线治疗的适应症标准。帕博利珠单抗单药治疗一线用于PD-L1≥50%的患者是1类证据并且是首选;单药治疗一线用于PD-L1为1%-49%的患者是2B类证据,可考虑用于那些PS评分差或存在其它接受联合化疗禁忌的患者。

2. 一线免疫治疗联合化疗:一线免疫联合化疗不受PD-L1表达的限制。非鳞癌患者可采用帕博利珠单抗联合培美曲塞+顺铂或卡铂,或者阿特珠单抗联合贝伐单抗、紫杉醇+卡铂。鳞癌患者可采用帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇联合顺铂或卡铂。

 

作者:王立峰(南京大学鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授 博士)

审校:刘宝瑞(南京大学鼓楼医院肿瘤中心 主任医师 教授 博士)

附件:2019NCCN非小细胞肺癌

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2019美国NCCN 非小细胞肺癌治疗指南解读

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